轄區職訓中心

相   片

訓練計畫名稱

班別名稱

                                   第   期

班別代碼

學  號*

※以下由學員自行填寫※

中文姓名*

身分證字號*

英文姓名*

Last Name(姓)

First Name(名)

身 份 別*

1. □本國     2 . □外藉(含大陸人士))

性    別*

1. □男       2 . □女

出生日期*

西元    　  /    　  /  

婚姻狀況*

1. □已婚  2. □未婚

報名管道

1□網路 2□現場 3□通訊
4.□推介

開訓日期

西元      /      /

結訓日期

西元    　 /    　 /

報到日期

西元      /      /

最高學歷*

1. □國中(含以下) 2.□高中職 3.□專科 4.□大學 5.□研究所(含以上)

學校名稱*

科系*

畢業狀況*

1. □畢業  2. □肄業  3. □在學中

兵役狀況*

   服役單位地址：:                            電話：(   )      

就職狀況

□在職　　□失業

聯絡電話*

日(   )            夜(   )　　　　　　　行動電話：

通訊地址*

□□□

戶籍地址*

□□□

電子郵件*

（如沒有請填“無”）

津貼類別*

1.□未申請  2. □就業保險法  3. □就業促進津貼實施辦法

主要參訓身分別

（原住民身分者請加註民族別）

(可複選，
最多三項)

□33.中低收入戶

障礙類別

障礙等級

離訓日期

西元　　　/　　　/

退訓日期

西元　　　/　　　/

離(退)訓原因

緊急通知人姓名*

緊急通知人關係*

緊急通知人電話*

日(   )            夜(   )　　　　　　　行動電話：

緊急通知人地址*

□□□

受訓前工作經歷

服   務   單   位

職   稱

任職起迄年月

∼　　　年　　　月

∼　　　年　　　月

受訓前薪資

＿＿＿＿＿＿＿元

受訓前失業周數

3. □53週(含)以下

交通方式

1. □住宿 2. □通勤

供查詢*

(是否同意：個人姓名、出生年月日、性別、學歷、科系、電話、
電子郵件帳號、專長等基本資料供查詢。)

*上述資料本人□ 同意　□不同意 行政院勞工委員會職業訓練局暨所屬機關，
為本人提供職業訓練及就業服務時使用